首部医保监管法规征意见伪造医保票据将被惩戒

打击欺诈骗取医保基金,有了专门的法律法规依据。

昨日,国家医保局在官网正式公布《医疗保障基金使用监管条例》面向社会公开征求意见,这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。征求意见稿中首次将参保个人的义务进行了明确,要求其不得将本人医疗保障有效凭证出租给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。对于伪造变造者,将暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。同时,给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

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4月11日晚,国家医保局对外发布《医疗保障基金使用监管条例》。

澳门新葡亰网址 ,在征求意见稿中,“医疗保障基金”不单单指医疗保险基金,除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外,生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内;大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,也依照本条例执行。

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这部条例适用于医疗保障基金使用的监管,包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理也依此执行。

在内容上,除了规定了对定点医药机构与协议药师的监督与管理之外,还首次对参保人个人义务进行了明确规定。主要明确参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。

今天,国家医保局向社会公开征求《医疗保障基金使用监管条例》的意见,公众可在2019年5月10日前,通过电子邮件和信件的方式提出意见。

事前监管,花样多多

同时,征求意见稿中对于定点医药机构与协议医师或药师的各种违规行为按“情节轻微”“情节较重”“情节严重”和“情节特别严重”4档划分进行了详细的分类,明确了处罚标准,包括警告、没收违法所得并处违法数额2倍以上5倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等,罚款数额从2倍到5倍不等。

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整个监管,将分为事前、事中、事后监管。其中,事前监管方式多多。

而对参保人员及医疗救助对象,则规定:将本人医疗保障有效凭证出租给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处2倍以上5倍以下罚款。

此次征求意见稿明确,医疗保障行政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

征求意见稿提出,各级医保部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。同时对伪造变造者,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有关规定执行。这意味着,参保人员有可能因为伪造票据而被限乘高铁、飞机等。

特别是,医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

其他办法还包括建立定点医药机构信息报告制度、飞行检查工作机制,构建本地区医疗保障智能监控信息系统等。

征求意见稿中还指出,国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法处理。

业内人士普遍认为,管理条例的出台将有利于通过常态化、法制化监管方式履行监管职责,最大限度减少基金跑冒滴漏,保障医保基金的安全和可持续性发展;同时也有利于医疗保障行政部门有法可依、有据可循,为严厉打击欺诈骗保行为提供法律保障。

群众监督,举报有奖

县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,实现监管全覆盖,提升监管实效。

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在监督上,发动群众力量,建立欺诈骗保举报奖励制度,举报有奖。

同时,县级以上人民政府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。

严打骗保

县级及以上政府医保基金使用监管工作,还应接受本级人大及其常委会监督。

严重者将依法追究刑事责任

各级监管部门还要建立健全医疗保障社会监督和激励机制,可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式,鼓励社会各方参与医疗保障监督。

2019年1月,国家医疗保障局召开全国医疗保障基金监管工作会议,总结通报2018年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作进展情况,研究部署2019年基金监管工作。

违法违规,进“黑名单”

2月26日,《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》对外公布,不仅瞄准六大骗保“重灾区”,还将建立违规机构与人员的“黑名单”制度。

医保领域还将建立“黑名单”制度,国家医保局负责制定全国医疗保障领域信用管理办法。

而此次的征求意见稿明确,国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法处理。

违法违规情节严重的定点医药机构,以伪造变造方式骗保的个人,将公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单。

征求意见稿指出,检查范围将对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有关规定执行。

经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

违法违规的机构和个人,将视情节轻重,处以这些处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

同时,医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:

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警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款;

公众可在2019年5月10日前,通过以下途径和方式提出意见。

责令经办机构中止或解除医师服务资格;

1.电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

责令经办机构中止或解除医保服务协议;

2.通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局,邮编100830

纳入失信联合惩戒对象名单;

附:

移送有关行政部门。

医疗保障基金使用监管条例

此外,有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第一章总则

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第一条为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,根据有关法律,制定本条例。

明确回应

第二条本条例适用于中华人民共和国境内医疗保障基金使用的监管。

巩固基金监管高压态势

本条例所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

2018年10月,国家医疗保障局就已经向司法部报送立法计划。在经过内部征求意见与听取相关部门意见,同时征求医保监管人员及地方意见后,本次条例对之前业内热议的几个重点问题均作出了明确回应。

大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理,依照本条例执行。

在检查方式上,征求意见稿指出,县级以上医疗保障行政部门应当完善监督检查方式,通过举报投诉、信息报告、智能监控、视频监控、生物识别等手段,采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员等进行监督检查。同时,可以聘请第三方机构进行审计或协助调查。

第三条医疗保障基金使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持政府主导、社会参与、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

举报奖励方面,明确要建立举报投诉制度,向社会公布举报投诉电话,并按相关规定对举报人予以奖励。条例还对现场检查、联合检查和非现场检查作出了规定。

第四条国家对医疗保障基金使用实行严格监管。

但同时,还有几大重点难点问题需要进一步征求意见,如行政监管与协议管理的边界问题、对应的违法行为形式问题及追回退回资金如何管理的问题等。

省、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立健全医疗保障基金监管制度,保障医疗保障基金安全、有效使用。

事实上,欺诈骗保现象仍具有普遍性、多发性,基金监管形势依然严峻。在全国医疗保障基金监管工作会议会议强调,各地医保部门要进一步凝心聚力,统筹谋划,全力以赴做好2019年基金监管工作。要继续深入打击欺诈骗保,巩固基金监管高压态势,实现对辖区内所有定点医药机构检查的全面覆盖。

县级以上人民政府应加强医疗保障基金监管能力建设,鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金的监督。

END

第二章监管机构

第五条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金监管工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作,县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

第六条医疗保障行政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

第七条医疗保障监督执法机构受医疗保障行政部门委托,开展医疗保障监督检查等行政执法工作。

第八条县级以上人民政府医疗保障行政部门监督经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况,监督经办机构对定点医药机构的稽查审核。

第九条县级以上人民政府医疗保障行政部门应根据工作需要联合相关部门开展多部门联合检查。

第十条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查,对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

第三章监管方式

第十一条县级以上人民政府医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

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